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交通事故と脊髄損傷(せきずいそんしょう)

脊髄損傷(せきずいそんしょう)とは何か?

図 脊髄の解剖 (出典 ネッター解剖学アトラス 原書第4版)

 

神経は、脳・脊髄からなる中枢神経と、神経根から手足の先まで分布する神経であり末梢神経の二つに分けられます。

中枢神経は神経は脳から下降し、脊椎の中のくだ(脊柱管)の中の脊髄と呼ばれる直径1cmほどの太い神経を通り、そこから神経根とよばれる枝がわかれ手足胴体の各部位に分布します。神経根が枝分かれする脊椎骨の部位により、頸髄、胸髄、
腰髄、仙髄、尾髄と呼ばれます。脊髄の下端は胸腰椎移行部と呼ばれる第一腰椎から第二腰椎の高位(背中の真ん中のあたり)にあり、円錐部と呼ばれます。脊髄下端の円錐部以遠は馬尾神経と呼ばれる細い細かな糸状の神経が走行します。

脊髄損傷とは、交通事故などの外力等を原因として脊髄神経に障害が起きる事です。

図 頚椎脱臼骨折による脊髄損傷のCT画像
出典OS NOW Instruction 脊椎・骨盤の外傷手技のコツ&トラブルシューティング より。画像を一部加工

 

 

 写真:正常の頚椎

中枢神経の組織では、神経鞘細胞ではなく神経膠細胞に取り囲まれているのが特徴です。対照的に末梢神経は、神経細胞から出ている線維の軸索が、神経鞘細胞と呼ばれる細胞に取り巻かれているのが特徴です。 末梢神経の損傷は回復しやすいが、脊髄損傷を始めとする中枢神経の損傷は回復しにくい。 この二つの細胞の性質の違いが損傷後の神経の再生能力の違いに
あらわれていると考えられます。

脊髄損傷と脊椎損傷の違い

脊椎損傷とは、脊柱を構成する椎骨がなんらかの骨折や脱臼などの損傷を受けることです。一方、脊髄損傷とは脊髄神経が
損傷することを指します。両者を合併することも多く、まとめて「脊椎脊髄損傷」と呼ぶこともあります。「脊損」という
略語は脊髄損傷の事を指すことが多いです。

 

脊髄損傷の原因と統計

交通事故や怪我などなんらかの外力が原因で損傷する場合と、腫瘍や炎症性疾患などの他の病気が原因で脊髄損傷を起こす
場合があります。 脊髄損傷に関する疫学調査としては、吉備高原医療リハビリテーションセンターから全国脊髄損傷データベースが公開されています。(http://www.kibirihah.johas.go.jp/003_reha/10_sekison_db.html) 

原因としては、1位 転落、2位 交通事故、3位 歩行時の転倒、4位スポーツ、と続きます。

近年は交通事故による受傷の割合が減少し、転落と起立歩行時の転倒による受傷の割合が増加しています。理由としては、
飲酒運転の厳罰化、車両や交通システムの安全対策の進化、若年者の人口減により交通外傷が減ったこと、さらには高齢者の増加による軽微な外力による脊髄損傷が増加した事が考えられます。とはいえ、名古屋市は全国でも有数の交通事故多発都市で、市内だけで年間約2万名の負傷者と、約50名の死亡者が発生しています。(平成25年, )名古屋市民の約 118 人に 1 人が交通事故で死傷されているという厳しい状況が続いています。

年代別では、若年層ではスポーツや交通事故の割合が高く、高齢になるにつれて転落や起立歩行時の転倒の割合が高くなります。性別は男性が80-90%を占め、圧倒的に男性に多い外傷です。

 

交通事故による脊髄損傷の症状と後遺障害

脊髄損傷は、障害される高位に分布する神経によって多彩な症状を呈するのが特徴です。高位を示す場合、頸髄はC, 胸髄はT, 腰髄はL、仙髄はS、と略され、その後の数字が椎体の番号を示します。例えば「C5損傷 」と呼ぶ時は、第5頸髄高位の機能が残存し、第6頸髄以下の機能が障害されていることを意味します。

また、損傷の度合いにより完全型と不完全型に分かれます。「完全型」は損傷部で神経の機能が絶たれた状態で、不完全型は神経の機能が一部残存しています。完全型の場合は障害部位より下位の神経機能がすべて傷害されます。それぞれの脊髄高位の障害と機能をまとめました。(表)

脊髄障害の高位と、機能の予後

残存高位 残存する筋・機能 日常生活・自助具
C2,3 胸鎖乳突筋、頭部の動き 全介助、人口呼吸、電動車椅子
C4 僧帽筋、肩甲骨の拳上 全介助、電動車椅子
C5 三角筋、上腕二頭筋、肩関節運動、肘関屈曲・回外 自助具による食事、他は介助。平地は車椅子
C6 大胸筋、長橈側手根伸筋、肩関節内転、手関節伸展 移乗、寝返り、車椅子の駆動
C7 肘の伸展 床上移乗自立、更衣自立、自動車運転
C8~T1 指の屈曲 車椅子上ADL自立
T6 上部背筋 実用的車椅子移動、装具と松葉杖で歩行
T12 腹筋  
L2 股関節屈曲  
L3 膝関節伸展  
L4 足関節背屈 短下肢装具、歩行可能
L5 母趾伸展  
S1 足関節底屈  

(参考文献、田島文博, 他. 脊髄外科. 2016. 30(1)50-57) 

障害された脊髄高位より下位の神経が分布する部位の感覚機能が障害され、感覚麻痺、 しびれ・痛みが起きます。

運動麻痺、感覚麻痺の他にも、自律神経障害、排便・排尿障害(膀胱直腸障害)、便秘、褥瘡、体温調節障害、起立性低血圧、痙性、性機能障害等々の多彩な症状があらわれます。

脊髄障害による運動麻痺、感覚麻痺、膀胱直腸障害が残った場合、自賠責保険の後遺障害として認定される場合があります。信頼できる弁護士に相談の上、主治医に障害の程度を判定してもらい、診断書を書いてもらいましょう。

 

脊髄損傷の検査

●徒手筋力測定 

診察により、筋力や神経の以上による病的反射の有無を調べます。

●MRI(磁気共鳴映像法)

脊髄の圧迫の状態、靭帯や血腫の状態を見ます。脊髄損傷が起きた部位はMRIの信号の変化が現れます。
脊髄空洞症と呼ばれる、脳と脊髄を循環している脳脊髄液の流れが滞ることで脊髄に空洞ができる合併症があり、MRIで詳しく調べる事ができます。

●レントゲン、CT(コンピューター断層撮影)

神経以外の合併する損傷(骨折、脱臼)を詳しく調べるために行います。

 

脊髄損傷の治療法

残念ながら一旦損傷した脊髄神経を回復させる方法は未だにわかっていません。現在行われている治療は合併症を防ぐことと、リハビリによって残された機能を活用して日常生活を送れるようにすることに主眼が置かれています。

 

●手術治療

交通事故による脊髄損傷の多くは、脊椎の骨折や脱臼(脊椎損傷)を伴います。早期に手術をして脊椎を安定化させることにより、除痛と早期のリハビリを行い、褥瘡を始めとする合併症を予防することが期待されます。神経の圧迫を解除して、さらなる脊髄損傷の悪化を予防する場合もあります。

 

●薬物治療 

ステロイド大量療法

脊髄損傷後の炎症細胞の浸潤などによる二次損傷の予防を主たる目的として行われ来ました。具体的には、早期前臨床試験では、ステロイドが損傷した脊髄に大きな有益な効果を有することが示されました。ステロイドの一種であるメチルプレドニゾロンは、脊髄神経フィラメントタンパク質の喪失を防ぎ、ニューロン興奮性およびインパルス伝導を促進し、血流を改善し、Na + K + -ATPアーゼ活性を増強し、脂質過酸化を減少させ、虚血誘導組織損傷を防止します。

1997年、NASCISⅢと呼ばれる臨床試験で 、初回量としてメチルプレドニゾロン(商品名ソルメドロール) 30mg/kgを15分かけて投与し、45分待った後に、受傷後3時間以内の症例ではさらに5.4mg/kg/hrを24時間投与、受傷後3〜8時間の症例では同量を48時間投与することで効果があったと報告されました(参考文献 Bracken, et al. JAMA: 1997, 277(20);1597-604)。

僕自身が名古屋市内の急性期病院で研修していた頃の経験(2005年頃)では、まだステロイド大量投与は救急の現場で行われていました。たしかに交通事故で完全頸髄損傷を起こした患者さんにステロイドを投与し、その後麻痺が部分的に改善した事がありました。しかし、脊髄損傷の自然経過で麻痺が改善することも多く、この経験だけではステロイドの効果があったと判定することは難しいです。

僕の担当した患者さんは幸いステロイドに関連した合併症は起きませんでしたが、ステロイドを大量に投与すると消化管出血、感染症、糖尿病といった重篤な合併症を引き起こすことがあります。

合併症の危険性を犯してまでステロイドを投与することが妥当であるかどうかに関してはいまだに結論が出ていません。

 

リハビリテーション

脊髄損傷を受傷した後、なるべく早期にリハビリテーションを開始します。リハビリテーションの目的は残存機能を活用・強化することで日常生活機能を向上させることです。

また、早期にリハビリテーションを行い離床をすすめることで合併症の危険を減らすことができます。リハビリテーション医、理学療法士、作業療法士が連携してリハビリを行います。

脊髄損傷後のリハビリは長期に渡ります。通常は急性期の病院の治療が終わった後、リハビリテーション病院に転院してリハビリを継続します。

 

脊髄損傷に対するロボットスーツHALを用いたリハビリテーション

 

2016年CYBERDYNE株式会社が開発したロボットを用いたリハビリテーション装置が一部の脊髄疾患による歩行運動障害を対象に保険が適応されました。(厚生労働省ホームページ http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000110416.pdf)

リハビリの際に 装着し、 生体電位信号に基づき下肢の動きを助けつつ歩行運動を繰り返すことで、脊髄および脳神経に運動のinteractive biofeedbackとよばれる作用を起こし、歩行機能が改善される効果が期待されています。実際に「動いた」という感覚のフィードバックを再び人の脳へ戻すことが、機能改善促進の原理と考えられています。

ドイツではすでに脊髄損傷後のリハビリに対する保険適応が認められました。国内では 現在のところ(2017年12月)脊髄損傷後の麻痺に対する保険適応はありませんが、今後適応の拡大が期待されます。

名古屋市内の整形外科に勤務していた際に、 原因不明の脊髄損傷の治療をした患者様がみえました。その際にHALの治療が選択肢にあがり、CYBERDYNE株式会社に問い合わせることで、名古屋近辺で実施可能な病院を調べる事ができました。

交通事故後の脊髄損傷でも病院によっては自費診療で治療を受けられる可能性がありますので、各施設にお問い合わせ下さい。

 

今後の実用化が期待される再生医療

脊髄損傷に関する新規治療法がしばしばニュースで報じられます。しかしながらその多くは 動物実験に関する報道です。動物実験による研究は実際の臨床応用からはほど遠いものです。実際にヒトを対象とした研究(臨床研究といいます)はとても限られています。。こちらに、現在実施されているヒトを対象とした臨床研究を紹介します。

iP S細胞を用いた細胞移植

ヒト由来のiPS細胞から神経前駆細胞脊髄の損傷部分に手術で移植し機能回復を目指します。2018年の手術を目指しています。

2017年2月10日付け日経新聞 「iPSで神経再生に挑む 慶大、脊髄損傷治療で臨床へ 」https://www.nikkei.com/article/DGXLASDG10H8Q_Q7A210C1CR8000/

 

 

RGM抗体を用いた脊髄損傷の治療

傷ついた神経の修復を妨げるRGMというたんぱく質に対する抗体医薬品の治験が大阪大学で計画されています。

2017年12月25日付読売新聞 「脊髄損傷の新薬治験、阪大など2019年から」

脊髄損傷の新薬治験、阪大など2019年から 

骨髄間葉系細胞医療法

自分の骨髄の中にいる再生能力の高い細胞を採取しこれをもとに製剤を作成し投与する方法です。 札幌医大の方法では点滴で投与します。札幌医科大学で治験を行っていましたが現在(2017年12月)は新規患者の募集をしていません。

札幌医科大学再生医療治験 http://web.sapmed.ac.jp/saisei/medicine.html

 

骨髄由来単核球細胞を用いた治療

大阪市の北野病院にて実施されている治療法です。現在(2017年12月)、治験(第Ⅱ相試験)が行われています。札幌医大の方法と同様に、骨髄由来の細胞を用います。こちらの治療法は脳脊髄液内に注入する方法で投与します。

北野病院 形成外科 鈴木義久先生のサイトhttp://www.kitano-hp.or.jp/etcproject/keisei/kenkyu_keisei/index.html

ベトナムでは交通システムが未整備で未だにバイクが移動手段の中心です。そのため、交通事故による脊髄損傷が多発しています。以前名古屋大学を訪問していたベトナム人整形外科医と話した際、交通外傷による手術に明け暮れていると言っていました。ベトナムでは最近になりようやくヘルメットが義務化され普及が始まったところです。その為、致死的な頭部外傷が減った代わりに、逆に生存者の脊髄損傷が増えています。

北野病院の鈴木先生は、そのベトナムでも脊髄損傷の臨床研究を実施されています。

2016年9月22日付け日経新聞 「脊髄損傷の再生医療 ベトナムで臨床研究 大阪の北野病院など 」https://www.nikkei.com/article/DGXLASHD21H32_R20C16A9LDA000/

 

その他にも 人工多能性幹細胞、胚性幹細胞、肝細胞増殖因子(慶応大学)、顆粒球コロニー刺激因子(千葉大学)の臨床研究が行われています。

 

 

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交通事故と脊椎損傷(せきついそんしょう)

脊椎損傷(せきついそんしょう)とは何か?

ヒトの脊柱は上から順に頸椎 (C1-7) 、胸椎 (Th1-12) 、腰椎 (L1-5) 、仙椎 (S1-5) 、尾椎 (1) と呼ばれる背骨(椎骨)から成ります。

図. 人の脊椎 

 

それぞれの椎骨は似通った形をしていて、前方から椎体、椎弓根、椎弓、椎間関節、棘突起と呼ばれる部位から成っています。椎弓に囲まれた神経の通り道を脊柱管と呼びます。

 

           図. 椎骨の解剖 (出典:ネッター解剖学アトラス 原書第4版より)

それぞれの椎骨同士は、椎間板、靭帯、筋肉でつながっています。

脊椎損傷とは、これらの椎骨がなんらかの損傷を受けることです。骨の損傷の場合は骨折であり、椎骨同士のつながりが破綻した場合は脱臼と呼びます。骨折と脱臼を合併することも珍しくありません。

 

脊髄損傷と脊椎損傷の違い

脊髄とは主には頚椎から上位腰椎までの脊柱管内にある太い神経の事です。厳密には脊髄損傷はこの脊髄が損傷することを指し、脊椎損傷は椎骨が損傷することを指します。両者を合併することも多く、まとめて「脊椎脊髄損傷」と呼ぶこともあります。「脊損」という略語は脊髄損傷の事を指すことが多いです。

 

脊椎損傷の原因と統計

事故や怪我などなんらかの外力が原因で損傷する事が多いです。しかし、重度の骨粗鬆症等の骨疾患がある場合や、骨転移などの腫瘍がある場合には外力が無くても骨折を起こす場合があります。日本で脊椎損傷の原因に的を絞った調査はありませんが、脊髄損傷に関しては吉備高原医療リハビリテーションセンターから全国脊髄損傷データベースが公開されています。(http://www.kibirihah.johas.go.jp/003_reha/10_sekison_db.html) 脊椎損傷に関しても同様の傾向と予想されます。 

原因としては、1位 転落、2位 交通事故、3位 歩行時の転倒、4位スポーツ、と続きます。

近年は交通事故による受傷の割合が減少し、転落と起立歩行時の転倒による受傷の割合が増加しています。理由としては、飲酒運転の厳罰化、車両や交通システムの安全対策の進化、若年者の人口減により交通外傷が減ったこと、さらには高齢者の増加による軽微な外力による脊損が増加した事が考えられます。とはいえ、名古屋市は全国でも有数の交通事故多発都市で、市内だけで年間約2万名の負傷者と、約50名の死亡者が発生しています。(平成25年, )名古屋市民の約 118 人に 1 人が交通事故で死傷されているという厳しい状況が続いています。

年代別では、若年層ではスポーツや交通事故の割合が高く、高齢になるにつれて転落や起立歩行時の転倒の割合が高くなります。性別は男性が80-90%を占め、圧倒的に男性に多い外傷です。

 

交通事故による脊椎損傷の症状と後遺障害

損傷の部位周囲の痛み(頚部痛、背部痛、腰痛など)が発生します。脊髄損傷を合併する場合は神経症状(運動麻痺、感覚障害、手足に放散するしびれ・痛み、排尿・排便障害)が起きる事があります。

特に痛みの症状が無く、腰が曲がる等の姿勢の変化(猫背、亀背)しか現れないこともあります。(図 亀背)

後遺障害として脊椎の変形が遺残することや、局所の痛み(頚部痛、腰痛、背部痛)、四肢のしびれが残存すること、運動麻痺・膀胱直腸障害が続くことがあります。脊柱の変形や運動麻痺が残った場合、自賠責保険の後遺障害として認定される場合があります。信頼できる弁護士に相談の上、主治医に変形を測定してもらい、診断書を書いてもらいましょう。

 

交通事故に多い脊椎損傷の種類

頚椎損傷

ハングマン骨折(軸関節突起間骨折)
図. ハングマン骨折

頚部に伸展力と圧迫力が加わったときに発生します。絞首刑受刑者の骨折にちなんで名付けられました。交通事故での発生が多い骨折です。軸椎(第二頚椎)両側の椎弓根部で骨折します。軸椎椎体は前方へ亜脱臼するため脊髄損傷の合併は比較的少ないです。C2/3の椎間板損傷や前、後縦靭帯、棘間靭帯の損傷などを伴うと不安定性を生じて手術治療が必要になることがあります。

 

ティアドロップ骨折

図. ティアドロップ骨折 (出典:エキスパートのための脊椎脊髄疾患のMRI 第2版より)

もっとも重症化しやすい頚椎骨折です。衝突事故の急減速や飛び込み外傷で、頚椎の屈曲外力に圧迫力が加わった際、中・下部頚椎に好発します。 上位椎体が下位椎体を圧迫した際に、椎体前方部分を破壊しこれが水滴のように前方へ分離します。椎体後方部分は後方へ転位するため脊髄損傷を合併し、麻痺などの後遺障害が残る事が多いです。

 

 

歯突起骨折

図. 歯突起骨折

 

第二頚椎歯突起の骨折。頚椎骨折の20%を占めます。

  • Type1  歯突起先端の骨折で、不安定性をきたすことは少ないです。
  • Type2  基部の骨折です。不安定性があり、骨癒合しにくいため、後遺障害が残る危険が高い骨折です。
        手術治療を行う場合が多いです。
  • Type3  歯突起から第二頚椎外側塊にわたる骨折。接触面積が大きく、もっとも骨癒合しやすいタイプです。

 

 

ジェファーソン骨折(環推破裂骨折)

図. ジェファーソン骨折

水への飛び込みの様な、頭側からの垂直圧迫力により発生します。環椎(第一頚椎)の後弓骨折とともに多く発生します。

前弓と後弓の力学的に弱い4箇所で骨折することが多いです。外側塊が外方に転位し、脊柱管は拡大するので脊髄損傷の合併は比較的少ないです。

 

胸腰椎損傷

チャンス骨折

交通事故においてシートベルトをつけていた乗員に発生する事があり、シートベルト骨折とも言います。シートベルトを支点として屈曲牽引力が加わり脊椎に水平に骨折線が生じます。第1腰椎から第4腰椎に好発する。脊髄損傷は起こしにくいタイプの骨折ですが、シートベルトの圧迫による腹腔内臓器損傷を合併する事が多いです。ちなみにチャンス(Chance)とは、初めに報告した医師の名前で、「好機」を意味する英単語とは関係ありません。

 

 

圧迫骨折

 図. 圧迫骨折(矢印)を起こした椎体。正面像、側面像 (筆者提供)

 

圧迫骨折は、棒が折れるような手足の骨の骨折と違い、椎骨がまるで空箱がひしゃげて、つぶれるような形になり発生します。交通事故のような強い外力で発生する場合もありますが、高齢者で骨粗鬆症を合併している場合は軽い外力で発生する場合もあります。骨折部の圧壊が進行すると、変形の後遺障害が残ります。

 

 

圧迫骨折

(出典: Won-Ju Jeong, et al. Orthopedics. 2013;36(5):e567-e574)

圧迫骨折の一種で、椎体後壁の破壊を伴うもの。第9胸椎から第5腰椎の間に多いです。神経症状を伴う場合や不安定性がある場合は手術治療が必要になる場合があります。麻痺や排便・排尿障害などの後遺障害が残る事があります。

 

             

脊髄損傷の検査

●レントゲン

迅速に実施できます。骨折や脱臼の有無をチェックします。

●CT(コンピューター断層画像)

細かな骨折の有無や、骨折の状態を確認するために行います。

●MRI(磁気共鳴映像法)

神経の圧迫の有無、靭帯や血腫の状態をみたり、レントゲン・CTでは分かりにくい骨折を詳しく調べるために行います。

 

脊椎損傷の治療法

●保存治療(手術をしない治療)

神経損傷のない安定型骨折には保存治療が行われることが多いです。椎体圧潰率の少ない楔状圧迫骨折や、後方要素に著しい損傷のない安定型の破裂骨折,後方要素単独の骨折などに選択されます。

治療の基本は、骨折部位を安静に保ち、骨癒合を目指すことです。骨折部位の安静のために、ギプスやコルセット等の装具による固定、牽引、ベッド上での安静臥床を状態に合わせて選択します。ただし安静臥床や装具治療におけるリスク(褥瘡、廃用)が高い場合は、痛みのコントロールのみで安静や固定を行わない治療を選択する場合があります。保存治療を行っても骨癒合が得られず疼痛が残る場合、骨折の圧壊が進行して神経障害が発生した場合などでは、後日手術治療を行うケースもあります。

●手術治療

脱臼や椎間関節の骨折を伴う不安定型の骨折や 、脊髄や馬尾、神経根などの損傷を伴う場合は手術治療を選択することが多いです。手術の目的は、1.不安定な脊椎を固定して安定させること、2.神経の圧迫を取り除いて神経の回復を促すことです。

手術には大きくわけて・前方固定法 ・後方固定法 があり、両方を組み合わせて行う場合もあります。

●胸腰椎前方固定法

横向きの姿勢になり、側腹部を切開し、後腹膜腔に達し、レントゲンや電気生理検査を見ながら筋肉、神経、血管をよけて、変形癒合した椎体を確認します。変形した椎体を削って切除します。ケージ(箱)の内に自家骨(腸骨、局所骨)を詰め、ケージを椎体間に挿入し脊椎を安定させます。スクリューによる椎体固定を追加することがあります。

●胸腰椎後方固定法

背部を切開し、レントゲンやナビゲーションなどで確認しながら椎体にスクリューを挿入し、ロッドと呼ばれる棒をつないで固定します。同時に神経を圧迫している骨、靭帯、椎間板等を取り除き、神経の圧迫を除去します。

 


      図. 矢印 骨折部位                   手術と後方手術を併施。      
Nakashima, et al. Nagoya J Med Sci. 2014 Aug;76(3-4):307-14.            Nakashima, et al. Nagoya J Med Sci. 2014 Aug;76(3-4):307-14. 

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